纤支镜与胸部CT对周围型肺肿瘤的诊断价值评估
摘要：本文论述了纤支镜及胸部CT在周围型肺肿瘤中诊断和肺癌分期中的价值。指出：胸部CT阳性“支气管症”能预测经纤支镜活检的阳性率。肺癌新国际TNM分期标准，使腔内病变的发现更趋重要，故周围型肺癌其纤支镜检查是必要的。CT对早期肺癌发现明显优于常规X线。
众所周知，纤维支气管镜(以下简称：纤支镜)在可疑肺癌病人中应用广泛，其作用：证实肺癌的诊断及确定组织学上的分类；其次，检查大气道有无浸润及肿瘤的分期。中心型肺癌作分期时纤支镜检查很重要，尤其有管腔内病变的症状(如：咯血)及征象(如：肺不张)，但纤支镜对周围型的肺肿块而无管腔内病变依据的诊断价值尚不肯定，而胸部CT用于了解胸腔内器官被侵犯的范围，大小和胸内淋巴结肿大情况具有很大优越性［1］。CT也能证实是否有3-4级支气管通向肿瘤或包含肿块中，即这称为“支气管症”阳性［2］。这一征象提示：经纤支镜活检(transbronchial biopsy TBBX)具有较高的阳性率。如果CT能预测纤支镜下不可能阳性病理结果，则可改用经皮肺穿刺针吸活检或经胸腔镜肺活检术。本文即通过纤支镜和胸部CT的检查结果来评价纤支镜和胸部CT在周围型肺肿瘤患者中其诊断价值和在肺癌分期中的必要性。
对象和方法
１．对象：本组24例肺癌病人中，男15例，女9例，年龄46~71岁。46~56岁10例，56岁以上者14例。24例病人均作全胸片，胸部CT及纤支镜检查，9例加作经皮肺穿刺针吸活检术。除外有中心型肺癌症状和X线征象的病人。肿瘤位于右肺13例，位于左肺11例。右上叶前段3例，后段2例，左舌叶3例，二下肺基底段16例。病灶大小在2.5cm-6cm，24例病理标本经纤支镜活检取得2例，经纤支镜肺活检取得4例，经皮肺穿刺活检取得6例，手术后诊断12例。病理结果：腺癌9例，鳞癌8例，鳞腺癌4例，小细胞癌3例。
２．方法：本组病例应用CT系GE Prospeed.Sx.Adrantaga 型。层厚10cm，层间隔10cm的连续无间隔扫描定位，病灶局部2或5mm薄层扫描。其间距为2或5mm,CT扫描时间为1.0秒，纵隔窗窗宽300Hu，窗水平 10，肺窗窗宽1000Hu，窗水平-700Hu。纤支镜为Olympus.BF.P20。
结果
１．胸部CT阳性“支气管征”，肿瘤大小及位置与经纤支镜活检阳性率的关系CT“支气管征”阳性的7例中5例经纤支镜活检阳性，阳性率70%。肿瘤直径<3cm的经纤支镜活检均为阴性。经纤支镜活检阳性的6例中，肿瘤位于肺中心5例，肺外周仅1例。经纤支镜活检阴性的18例中13例肿瘤位肺外周，5例位肺中心。
２．4例全胸片上仅表现为小片状淡阴影，诊断肺炎，胸部CT示结节状改变，手术证实为腺癌。
３．24例病人的胸部CT中均未发现有大气道的浸润，但纤支镜检查发现有2例肿瘤近端在段支气管开口，1例叶支气管近端。
讨论
纤支镜在周围型肿瘤诊断中具有判断是否有近端腔内肿瘤浸润及病理诊断的作用，二者对肺占位性病变的有效及成功的治疗都具重要意义，因肺部的国际分期是影象学上结合肺实质的肿瘤及腔内肿块而作出的。而腔内肿块常规由纤支镜发现。纤支镜在肺部诊断中作用：<1>检查气道以发现同侧及对侧管腔内的病变及作活检，<2>经纤支镜作肺活检，<3>发现纵膈及肺门淋巴结转移，<4>经支气管针吸活检肺门或膈淋巴结。胸外科术前也常规作纤支镜检查以评估支气管的手术范围及了解可影响外科技术的支气管异。纤支镜在周围型肺肿瘤获取病理依据取决于肿块的大小与位置。本组病例在<3cm的肿瘤中无一例由经纤支镜肺活检作出。位肺周边部的肿瘤经纤支镜活检阳性率亦较低，本组17例位肺外周的肿瘤中仅2例>4cm的肿瘤由纤支镜活检获得阳性结果。从本组CT“支气管征”阳性的7例中5例得到纤支镜活检阳性结果，可以看出，纤支镜活检阳性率与阳性“支气管征”有明显关系。CT能预测纤支镜活检阳性率，如预测纤支镜检查的价值不大，则可选择其他的诊断方法。有报导，周围型小腺癌经纤支镜肺活检及经皮肺穿刺针吸活检阳性率的高低与肿瘤的分期有关，而与肿瘤大小无关，因晚期小腺癌，即使肿瘤直径较小，但常表现为肿瘤中心高度纤维化，许多支气管被肿瘤浸润，易由纤支镜活检诊断。<3>本组有2例经皮肤穿刺针吸活检未得到诊断，是否与此有关，尚未作进一步研究。
最新国际TNM分期标准，使肺癌病人的腔内病变的发现更趋重要。新国际分期认为：同一肺叶内有卫星结节作为T。如同肺叶的近端气道有腔内肿块，也代表一个卫星病灶，定为T4，而与肺肿瘤的大小无关。因以往报道周围型肺肿瘤腔内病变的发生率较低，约3.7%，<4>故纤支镜在周围型肺癌的诊断及作为肺癌分期的依据，其价值有争议，CT在显示中心气道的异常有较高的精确性，中心气道包括所有纤支镜中可见的主气管，隆突，左右总支气管，叶支气管和段支气管近侧。如CT上显示正常的中心气道，则不需纤支镜检查，即能作出分期。但本组的CT中无一例报告有腔内病变，而纤支镜则发现有2例病灶浸润至段支气管近侧，1例浸犯叶支气管开口，使肺癌的分期从CT的T1降到T4。胸部CT发现腔内病变率低，可能与阅读者的经验有关，尤其在段支气管的病变<5>。因此，本组CT未能发现腔内病变，也可能与阅读者的经验有关。
总之，胸部CT不能全部发现大气道的病变，而肺癌新分期的标准，使得腔仙病变的发现很重要<6>，故对于周围型肺肿瘤其纤支镜的检查是必需的。CT“阳性支气管”征在预测纤支镜检查的阳性率上有较高价值，可指导周围型肺癌的活检取材方法。CT的密度分辩率较常规X线高，能发现隐蔽部位的肿块，特别薄层扫描，对早期肺癌发现明显优于常规X线。
参考文献
１．廖美琳，主编，肺癌现代治疗，第1版，上海医科大学出版社，1998，137-140.
２．Naidich DP,sussman R,Kutcher WL,et al. Solitary pulmonary nodules:CT-bronchoscopic correlation Chest 1988;93:595-98.
３．Hiroaki Nomori,MD;Hirotoshi Horio,MD;Gentarou Fuyuno,MD Lung Adenocarcinomas Diagnosed by Open Lung or Thoracoscopic Vs Bronchoscopic Biopsy.Chest 1998 114 40-44.
４．Goldberg SK,Walkenstein MD,Steinbach A,et al.The role of staging bronchoscopy in the preoperative assessment of a solitary pulmonary nodule.Chest 1993;104:94-97
