恶性肿瘤并发症（二）　

　　恶性体腔积液　　

　　恶性体腔积液虽可作为恶性疾病的首发症状出现，但多数患者的恶性积液为肿瘤或转移瘤所引起的并发症。主要表现为胸腔积液、腹腔积液和心包积液。恶性体腔积液在最初可能对生活质量影响不大，但如进展可导致病情恶化及死亡，应及时采取相应措施，迅速给予姑息治疗。　　

　　恶性胸水　　

　　胸水是指内部产生的液体积聚在胸膜间隙里。根据胸水产生机理又分为周围性胸水、中心性胸水及真性中心性乳糜胸水。其可由许多恶性肿瘤和非恶性肿瘤疾病引起。

　　胸水病人的常见表现为呼吸困难、咳嗽和胸痛。但有23%的病人起病时可无症状。由于肺扩张受到机械性限制，致使肺容积减少而易于发生肺不张和反复感染。典型的体征可有叩诊浊音、呼吸音减低及语颤减低。肺部X线检查可明确积液的存在与否。应仔细检查有无同时存在的纵隔淋巴结肿大。如胸膜有不规则增厚、钙化或结节影，患者并有石棉接触史，可能提示为胸膜原发的间皮瘤。　　

　　疑有恶性或感染性胸水的病人应作胸腔穿刺。对抽取出的胸水作常规评价应包括：比重、PH、红细胞及白细胞计数、LDH测定、蛋白测定、细菌及真菌染色和培养、组织学或细胞学检查等。通过胸腔穿刺，在约2/3的病人中可确定恶性的诊断。　　

　　①生化检查：胸水几乎不含细胞和蛋白含量低的多为漏出液。渗出液代表胸膜腔有蛋白异常积聚（>30克/升）。恶性肿瘤为最常见原因，但也可为结核、肺炎、肺栓塞、胶原血管病和创伤引起。有时区别两类胸水并不容易，此时如胸水蛋白与血清蛋白比值>0.5。胸水LDH与血清LDH比值>0.6，胸水LDH值＞200IU则多提示胸水为渗出液。肿瘤胸水葡萄糖含量降低，但结核性者亦低。34%～55%恶性胸水癌胚抗原（CEA）>12μg/L，而良性胸水则较少伴有CEA升高；β2微球蛋白亦同。胸水中酸性粘多糖（scid mucopolysaccharide）>120mg/L亦提示恶性可能。　　

　　②细胞学检查：65%～67%的病例可籍此作出诊断。此外，细胞遗传技术证实有超二倍体细胞或含异常染色体的细胞可有助于诊断恶性肿瘤。晚近，免疫组化技术已用于胸水的病因诊断，如CEA及角蛋白检测可帮助区分转移性黑色瘤。　　

　　③组织学检查：可通过胸腔穿刺、纵隔镜、胸腔镜等活检取材，必要时剖胸控查，与胸水检查相结合，94%～97%的胸水病人可明确病因。　　

　　恶性胸水通常为手术不能治愈的晚期疾病的标志。治疗的主要目的是缓解症状。可分为全身治疗和局部治疗两种。恶性胸水一般应视为全身性疾病，有效的全身治疗可根治积液的原因和恶性肿瘤的其他病灶，如乳腺癌和恶性淋巴瘤等。但当有效的全身治疗已无可能或原先已反复全身治疗而不再有效的病例，以局部治疗达到姑息效果亦为必要。局部治疗仅在于控制胸腔积液。穿刺放液750～1000ml每可使症缓解，但积液易有重聚。一次胸穿后大多于1～3天内重聚，97%的病例在1月内出现重聚。反复胸穿易致感染、胸水包裹及低蛋白血症，后者亦可增加胸水积聚。通过闭式引流胸积液数天有可能使胸腔闭合，使渗液改善数周至数月。但单独应用常不如细胞毒药物或硬化剂综合应用有效。由胸膜种植所引起的胸腔积液大多需通过腔内用药产生胸膜粘连，使胸膜腔闭合，然后才有消除胸水再聚留的可能性。　　

　　因此腔内用药的效果主要取决于药物产生间皮纤维化和胸膜硬化的能力，而并非其抗肿瘤特性。细胞毒药物腔内化疗的用量大致类似于全身用药。不良反应主要为恶心、呕吐，伴胸痛，发热，白细胞计数低下较少。胸膜增厚剂如阿的平、四环素、滑石粉也有一定效果。近年， 一系列生物效应调节剂陆续使用于恶性胸腔积液的治疗，如短小棒状杆菌、厌氧棒状杆菌、沙培林、胞必佳等。初步临床印象也均感满意。　　
　　纵隔肿瘤或淋巴结肿大引起的中心性胸水，用放疗效果较好，尤其是对放疗较敏感的肿瘤如恶性淋巴瘤或中央型肺癌。对化疗难治的淋巴瘤所引起的症状性胸水亦宜选用放疗。放射性核素198Au、32P等也可腔内用药，但需一定技术条件及妥善作好放射性废弃物处理，少数对上述治疗无效的患者可作胸膜切除术，但需严格选择病例。　　
　　恶性胸水患者总的预后不佳。实体瘤病例平均生存约6个月，恶性淋巴瘤者可达16个月。　　

　　恶性心包积液　　

　　心包为脏层心包和壁层心包之间的潜在腔隙，是一个由数毫升浆液充填的浆膜囊。其间如积聚液体，可使心包和囊内压力升高，并妨碍右心静脉回流。心包积液可由多种原因引起，包括心肌梗塞、外伤、结缔组织疾病、炎症、肿瘤、代谢性疾病、放射及药物等。肿瘤患者心包积液以肺癌、乳腺癌、白血病、恶性淋巴瘤及黑素瘤者最常见。心包内癌细胞产生积液是由于间皮细胞受刺激和淋巴管引流受阻所致，可见于：

　　①原发性支气管肺癌直接蔓延；

　　②纵隔淋巴结转移性恶性肿瘤经淋巴管逆行播散；

　　③各种原发性肿瘤血行转移到心脏和心包脏层。恶性肿瘤患者的心包积液也可由炎症引起。恶性肿瘤放射治疗也有产生放射性心包炎的可能。　　

　　心包积液有的可无症状，尤其发展较慢者；有些可有心前区、肋弓下和上腹部疼痛 ，或有静脉怒张、低血压。心包填塞的典型症状为静脉怒张、心音低远和奇脉。查体可出现心界扩大、颈静脉充血、肝肿大、静脉压升高及Ewart症。胸片和胸透均有助于诊断。心电图上有低电压及广泛的ST-T段改变。心动超声图测及2个回波可资确诊。超声技术可估测积液量及提供心包穿刺定位参考。心包穿刺术常可确定病因。　　

　　心包积液的治疗可分全身治疗和局部治疗两种。全身治疗将心包积液作为全身疾病的一部分进行治疗，对急性白血病、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌和乳腺癌可能有效。局部治疗的目的是使心包减压并防止积液进一步积聚。治疗方法包括：心包针穿刺术、心包导管引流术、注入细胞毒药物、放疗以及不同程度的心包切除术、化疗（心包腔内或全身应用）或放疗可使60%～70%的病人心包积液控制30天以上。

　　发布时间：2002年11月16日